Membros Superiores

Este segmento está dividido em quatro porções com funções distintas: Cintura escapular ; Braço ; Antebraço e Mão . Estão ligadas entre si por articulações móveis de características mecânicas diferentes. Apesar das fiferenças regionais, a totalidade do membro superior está subordinada a um objectivo comum: a utilização da mão no sentido de a dirigir aos objectos do mundo envolvente e de sobre eles agir.

CINTURA ESCAPULAR E BRAÇO

Os dois ossos que constituem a cintura escapular apresentam uma dupla funcionalidade que advém dos dois segmentos ósseos nos quais podem ser incluídos. Por um lado, ajudam a revestir a caixa toráxica e, por outro, constituem a ligação óssea entre o tórax e o membro superior contribuindo, de forma determinante, para a grande mobilidade deste segmento.

A omoplata não estabelece contacto directo com a grelha costal. A união com as costelas resulta de uma ligação muscular feita através dos músculos subescapular e grande dentado que se encontram aderentes, respectivamente, à face anterior da omoplata e à face posterior da grelha costal. Esta ligação, designada por falsa articulação omo-costal, permite que a omoplata se desloque em todas as direcções sobre a grelha costal, o que confere grande mobilidade à cintura escapular e ao membro superior.

A ausência de uma verdadeira articulação entre a omoplata e o toráx determina que o único contacto ósseo entre o tronco e o membro superior aconteça na articulação esterno-clavicular. Esta é uma articulação em sela, possuidora de um menisco que corrige a incongruência entre as superfícies articulares, dividindo a cavidade articular em duas e conferindo uma maior mobilidade à articulação.

A estabilidade da união esterno-clavicular é assegurada por ligamentos capsulares que se distribuem anterior e posteriormente, e por dois ligamentos extra-capsulares: o ligamento interclavicular, que une as extremidades internas das clavículas, separadas pela fúrcula do esterno; o ligamento costo-clavicular, que se estende entre a primeira costela e a clavícula.

A articulação esterno-clavicular permite movimentos de pequena amplitude da extremidade interna da clavícula, que se traduzem por movimentos de grande amplitude da extremidade externa: para cima, para baixo, para diante, para trás da circundução (ver fig 1). Estes movimentos, ao transmitirem-se à omoplata, surgem associados aos movimentos dos braços.

fig1

Articulações da clavícula (A) articulação esterno-clavicular

e (B) articulação acrómio-clavicular

A unir os dois ossos da cintura escapular encontra-se a articulação acrómio-clavicular, do tipo artrodia. A sua estabilidade é assegurada por ligamentos capsulares - ligamentos acrómio-claviculares superior e inferior - e por ligamentos à distância, que unem a face inferior da clavícula à apófise coracóide da omoplata - os ligamentos coraco-claviculares (trapezóide e conóide). A articulação acrómio-clavicular contribui, em conjunto com a articulação esterno-clavicular, para a mobilidade da omoplata ao permitir movimentos de deslize entre o acrómio e a clavícula.

A articulação escápulo-umeral, entre a cabeça do úmero e a cavidade glenóide da omoplata, é uma articulação de características muito próprias, sendo a articulação de maior mobilidade que encontramos no corpo. Este factor está naturalmente associado com a necessidade de libertar o braço para a realização de movimentos em todos os planos e assim ampliar o campo de intervenção da mão. Para esta grande mobilidade concorrem características inerentes à própria estrutura dos ossos que articulam. Em primeiro lugar, o facto de se tratar de uma articulação móvel entre superfícies de forma esférica - enartrose - o tipo de articulação que mais graus de liberdade permite, realizando movimentos em todos os planos.

A reforçar a grande mobilidade do braço, a própria especificidade das superfícies articulares, nomeadamente a reduzida área de contacto: a cavidade glenóide da omoplata apresenta uma superfície reduzida e pouco profunda em relação à cabeça do úmero, que corresponde a cerca de um terço de uma esfera, o que resulta numa reduzida limitação da cabeça do úmerona cavidade articular. Alás, a quase ausência de concavidade da cavidade glenóide, é compensada pela existência de um anel de fibrocartilagem - o bordalete ou debrum glenoideu. Esta estrutura, situando-se na periferia da cavidade e apresentando uma secção triangular, cuja espessura diminui da periferia para o centro, aumenta a superfície e profundidade da cavidade glenóide e, logo, garante maior estabilidade na sua ligação com a cabeça do úmero. No entanto, e apesar destas características, a mobilidade do braço seria muito mais reduzida sem a participação dos ossos da cintura escapular.

De facto, a grande mobilidade do membro superior deve-se em grande parte às características da cintura escapular que previamente se descreveu.

 A manutenção do contacto ósseo entre a cabeça do úmero e a cavidade glenóide da omoplata é assegurada por vários factores: os elementos cápsulo-ligamentares e a acção dos músculos peri-articulares. A cápsula articular apresenta uma forma cónica e envolve toda a articulação, inserindo-se no contorno do bordalete glenoideu e nos colos anatómico e cirúrgico do úmero. A cápsula é reforçada superiormente por um ligamento espesso e muito resistente, o ligamento coraco-umeral, que sai da apófise coracóide e se divide em dois feixes, um para o troquino e outro para o troquiter. Este ligamento limita os movimentos de adução, flexão e extensão do braço. Anteriormente encontramos os três ligamentos gleno-umerais (superior, médio e inferior), que se inserem no bordalete glenoideu e na parte anterior da epífise do úmero (ver fig 2). Estes ligamentos limitam os movimentos de abdução, extensão e rotação externa do braço. O espaço compreendido entre os ligamentos gleno-umerais médio e inferior constitui um ponto fraco da articulação, dado ser um espaço por onde a cabeça do úmero pode passar em caso de luxação do ombro.

fig2

Articulação escápulo-umeral - vista anterior:

representação esquemática dos ligamentos gleno-umerais (LGU).

Em relação à parte posterior da cápsula articular, não encontramos aí ligamentos verdadeiros. Na realidade, são os tendões dos músculos que passam por trás da articulação (supraespinhoso,infraespinhoso,pequeno redondo) que funcionam como reforço posterior da cápsula, razão porque são designados por ligamentos activos. Estes tendões limitam os movimentos de flexãoe rotação interna do braço.

De referir também a existência, por cima da articulação escápulo-umeral, de uma abóboda osteo-fibrosa constituída pelo acrómio, apófise coracóide e ligamento que os une - ligamento-coraco-acromial. Esta estrutura superior à articulação, e especificamente o acrómio, constitui um obstáculo à progressão dos movimentos de elevação do braço, como acontece no movimento de abdução. De facto, cerca dos 90º de abdução, o troquiter entra em contacto com o acrómio e o movimento do braço só pode continuar ou por rotação externa do braço, que tira o troquiter do contacto com o acrómio, ou devido à rotação superior da omoplata, visando colocar a cavidade glenóide virada para cima.